Le lesioni da pressione, comunemente chiamate piaghe da decubito o ulcere da pressione, sono lesioni cutanee e dei tessuti sottostanti dovute a pressione prolungata su aree anatomiche, spesso in corrispondenza di prominenze ossee. Queste lesioni possono verificarsi quando una persona rimane immobile per un periodo prolungato o quando una determinata area del corpo è soggetta a una pressione costante.

Nel contesto clinico la prevalenza varia: in strutture ospedaliere acute si stima una prevalenza media intorno al 5-15%, mentre in lungodegenza e strutture residenziali può superare il 20%. Gruppi a rischio includono anziani fragili, pazienti neurologici e persone con lunga allettazione; le piaghe da decubito aumentano durata di degenza e costi sanitari, con impatto economico stimato in miliardi di euro/anno a livello nazionale. Di conseguenza la prevenzione riduce mortalità e morbilità correlate a infezioni profonde e osteomielite.

Cause e fattori di rischio

Le lesioni da pressione sono causate da un ischemia , cioè da una scarsa vascolarizzazione del sangue in quella zona in genere sotto pressione. Se la pressione sussiste si va incontro ad una necrosi dell’area ( una morte tissutale).

• Pressione costante
• Attrito e scivolamento
• Umidità e sudorazione

Fattori di rischio aggiuntivi: immobilità prolungata, età avanzata, malnutrizione (perdita di peso involontaria), diabete, patologie vascolari periferiche, incontinenza, ridotta sensibilità cutanea (neuropatie), stato di coscienza alterato, uso di sedativi o corticosteroidi. Questi fattori sono suddivisibili in intrinseci (es. perfusione tissutale ridotta) ed estrinseci (es. pressione, shear, umidità).

Strumenti di valutazione del rischio: scale validate aiutano il decision making. Braden (punteggio <18 indica rischio aumentato), Norton e Waterlow sono scale comunemente usate. Esempio pratico: paziente allettato con punteggio Braden 12 → rischio elevato: attivare materasso antidecubito ad aria alternata, riposizionamento ogni 2 ore, valutazione nutrizionale e controllo quotidiano della pelle.

Aree anatomiche più coinvolte

Le principali aree coinvolte sono: l’occipite, il padiglione auricolare, il sacro, le tuberosità ischiatiche, l’area del troncantere dell’anca, caviglie e talloni.

Valutazione clinica della ferita e documentazione

Valutazione pratica: misurare dimensioni in cm (lunghezza × larghezza × profondità), verificare tunneling e sottominature (misurare profondità con cotton‑fioc), quantificare essudato (assente/scarso/moderato/abbondante), descrivere tessuto alla base (granulazione, necrosi, fibrina), registrare odore e dolore. Utilizzare fotografia standardizzata (angolo costante, scala millimetrata, data) e lo score PUSH per monitorare l’andamento: documentare PUSH ad ogni medicazione e usare trend per valutare efficacia del trattamento.

Dati da registrare in cartella: dimensioni, tessuto, essudato, segni infettivi locali, dolore (scala NRS), terapia in corso, materiale/medicazione impiegata, foto con data. Frequenza delle rilevazioni: quotidiana per ulcere avanzate; 2-3 volte/settimana per lesioni stabili di basso rischio.

Stadi delle lesioni da pressione, DTI e diagnosi differenziale

Stadio 1

Lo stadio 1 è il più lieve delle lesioni da pressione. In questa fase, c’è un eritema, la cute risulta intatta ma senza sbiancamento. Lo sbiancamento avviene quando all’applicazione di una pressione in quella zona vi è la riduzione del flusso ematico. Se nell’area vi si applica una pressione e il rossore persiste vuol dire che c’è un danno tissutale.

Stadio 2

Lo stadio 2 è caratterizzato dalla formazione di ulcere superficiali o vesciche sulla pelle. La pelle può apparire danneggiata e possono verificarsi lesioni superficiali o erosioni. In questa fase, la pelle può essere aperta o sollevata, e coinvolge epidermide, derma.

Stadio 3

Lo stadio 3 rappresenta un danno esteso ai tessuti sottocutanei che causa lesione o necrosi. In questa fase, le lesioni possono estendersi più in profondità e coinvolgere i tessuti sottostanti. Possono essere visibili ulcere aperte e profonde, che possono essere dolorose e suscettibili alle infezioni.

Stadio 4

Lo stadio 4 rappresenta il livello di gravità più avanzato delle lesioni da pressione. In questa fase, le lesioni si estendono attraverso tutti gli strati della pelle, raggiungendo i muscoli, le ossa o altri tessuti. Le ulcere possono essere molto profonde e possono causare danni estesi, compresi danni alle ossa o infezioni.

DTI (Deep Tissue Injury): area di cute intatta con sottostante lesione da tessuto profondo che può apparire viola o marrone scuro; la pelle può successivamente rompere. Unstageable: letto della ferita coperto da escara o necrosi che impedisce la stadiazione finché non viene rimossa l’escara. Diagnosi differenziale: dermatiti da contatto, vasculiti, necrosi da radiazioni, celluliti. In caso di dubbio consultare team vulnologico e considerare biopsia o imaging.

Trattamento topico e debridement

Categorie di medicazioni e scelta pratica:

• Idrocolloidi: indicati per lesioni poco/moderatamente essudanti; favoriscono ambiente umido e autolitico.
• Alginati: assorbono essudato abbondante, adatti per cavità
• Schiume (foam): buona assorbenza e protezione meccanica
• Idrogel: umidificanti per tessuto secco o necrotico
• Medicamentose con argento/iodio: da considerare per ferite contaminate o con elevato carico batterico

Criteri di scelta: preferire materiali assorbenti per essudato abbondante; idrogel o idrocolloidi per tessuto secco; alginati per cavità. Se allergia o sensibilità cutanea scegliere alternative non adesive.

Tecniche di debridement:

• Autolitico: usando idrocolloidi/idrogeli per escara molle; indicato per pazienti stabili
• Enzimatico: per necrosi locale quando chirurgico non indicato
• Meccanico: irrigazione e rimozione assistita; usare con cautela
• Chirurgico: escissione dell’escara o necrosi, indicato per lesioni estese o infette

Terapia a pressione negativa (VAC): opzione per ferite selezionate con cavità e secrezione abbondante; controllare controindicazioni (esposizione ossea non protetta, necrosi estesa non rimovibile).

Checklist operativa OSS: protocollo step-by-step e segnalazione

Nel contesto delle lesioni da pressione, l’Operatore Socio-Sanitario (OSS) svolge un ruolo fondamentale nella cura e nella pulizia delle ferite.

1. Valutazione preliminare: rilevare Braden score, annotare posizione e stadio della lesione, verificare allergie.
2. Igiene e privacy: lavarsi le mani, informare il paziente, garantire privacy e comfort.
3. Materiali necessari: guanti sterili, garze quadrate sterili, soluzione fisiologica 0.9% (volume tipico 50-100 ml per irrigazione di piccole lesioni, 250-500 ml per cavità), pinze anatomiche, idrogel/alginate/foam secondo indicazione.
4. Procedura di detersione: rimuovere medicazione precedente con guanti puliti, valutare la lesione (colore, odore, essudato), detergere con soluzione fisiologica dall’alto verso il basso, dal centro verso l’esterno; evitare tamponi di cotone.
5. Scelta medicazione: applicare medicazione in base a essudato e tessuto, riempire spazio morto con alginato o idrogel se indicato, fissare senza trazione sulla pelle.
6. Documentazione: misure in cm, descrizione tessuto, essudato, dolore, PUSH score, foto datata, firma operatore e ora.
7. Segnalazione: avvisare medico in caso di segni di infezione, peggioramento del PUSH score dopo X giorni (es. 7-14 giorni) o mancata risposta alla terapia; documentare l’avviso.
8. Tempi raccomandati: medicazioni per stadio 1-2: ogni 48-72 ore salvo diversa indicazione; stadio 3-4 e lesioni infette: giornaliere o secondo prescrizione specialistica.

Gestione delle infezioni: criteri di diagnosi e terapia

Segni di infezione locale: aumento del rossore periferico, calore, aumento del dolore, essudato purulento, odore. Segni sistemici: febbre, leucocitosi, segni di sepsi. Quando eseguire esami: colture superficiali per sospetta contaminazione; aspirato profondo o biopsia per infezioni profonde; eseguire emocolture in caso di sospetta batteriemia.

Imaging: radiografia per sospetto osteomielite ossea; RM per estensione nei tessuti molli; ecografia utile per identificare raccolte. Criteri di terapia antibiotica sistemica: cellulite estesa, segni sistemici o evidenza di osteomielite. Rivalutare 48-72 ore dopo inizio antibiotico e consultare specialista se non miglioramento.

Segni di infezione e complicanze: lista di allarme

1. Aumento rapido del rossore periferico oltre la ferita – azione: eseguire coltura e avvisare medico entro 24 h.
2. Essudato purulento o cambiamento di colore dell’essudato – azione: cambiare medicazione e valutare terapia antimicrobica.
3. Odore fetido persistente – azione: culturi e revisione terapeutica.
4. Febbre o segni sistemici (tachicardia, ipotensione) – azione: valutazione urgente e emocolture.
5. Aumento del dolore refrattario agli analgesici – azione: rivalutazione clinica e imaging se necessario.
6. Esposizione ossea o sospetto coinvolgimento osseo – azione: imaging e consulto ortopedico/infettivologico.
7. Mancata riduzione delle dimensioni dopo 2 settimane nonostante terapia adeguata – azione: consulto specialistico e possibile cambio strategia terapeutica.

Prevenzione: riposizionamento, superfici di supporto e tecniche di posizionamento

Programmi di riposizionamento: a letto ogni 2 ore; in carrozzina ogni 15-30 minuti se seduto a lungo. Tecniche: evitare rotazioni traumatiche, usare fogli scorrevoli e sollevatori per ridurre attrito e shear; mantenere angolazioni che riducano pressione sacrale (posizionamento laterale 30° anziché posizionamento diretto sul sacro).

Tipologie di superfici antidecubito e scelta basata sul rischio (Braden): per rischio basso/moderato materasso in schiuma ad alta densità; per rischio elevato o per lesioni esistenti considerare materasso ad aria alternata o low‑air‑loss; air‑fluidized per casi complessi e grandi aree di perdita di tessuto.

Tabella comparativa: presidi antidecubito (materassi e cuscini)

Tipo	Indicazione principale	Vantaggi	Limiti	Costo relativo & note
Materasso in schiuma ad alta densità	Prevenzione di base	Costo contenuto, facile manutenzione	Non indicato per rischio molto elevato	Basso; manutenzione minima
Materasso ad aria alternata	Prevenzione avanzata e trattamento lesioni moderate	Riduce pressione periodicamente	Manutenzione, rumorosità, non per tutti i pazienti	Medio; richiede manutenzione
Low‑air‑loss	Pazienti con macerazione/umidità	Controllo umidità, riduce macerazione	Costo maggiore, necessita alimentatore	Medio‑alto; utile in pazienti incontinentI
Air‑fluidized	Casi complessi, grandi aree	Ottima ripartizione della pressione	Costoso, gestione complessa	Alto; indicato per casi selezionati
Cuscini gel / a pressione alternata (talloni)	Prevenzione locale (talloni, sacro)	Riduzione pressione locale	Non risolve problemi di mobilità	Variabile; consigliato come integrazione

Nutrizione e supporto metabolico per prevenzione e guarigione

Valutare stato nutrizionale: BMI, perdita di peso involontaria, albumina/prealbumina come indicatori. Raccomandazioni: apporto proteico aumentato (1.25-1.5 g/kg/die) per pazienti con lesioni da pressione; adeguato apporto calorico e monitoraggio idratazione. Micronutrienti: vitamina C, zinco, arginina possono supportare la guarigione. Coinvolgere dietista se perdita di peso >5% in 1 mese o se malnutrizione sospetta; valutare integrazione orale o supporto enterale se necessario.

Epidemiologia, impatto clinico e costi

Le stime epidemiologiche: prevalenza ospedaliera 5-15%, in residenze per anziani oltre il 20% in alcune serie. Incidenza annuale stimata varia per setting clinico. Le piaghe da decubito aumentano la durata della degenza ospedaliera, i costi delle medicazioni e degli interventi chirurgici ricostruttivi; la comparsa di complicanze infettive è associata a aumento della mortalità. L’invecchiamento della popolazione e il maggior numero di pazienti cronici incrementano il carico sanitario. Investire in prevenzione dimostra riduzione dei costi diretti e miglioramento degli outcome.

Conclusione

Le piaghe da decubito sono prevenibili e, se diagnosticate precocemente, trattabili con strategie combinate: rimozione della pressione, medicazioni adeguate, controllo delle infezioni e supporto nutrizionale. L’implementazione di programmi strutturati di valutazione del rischio, tecnologie adeguate e formazione del personale riduce significativamente complicanze, degenza e costi. Rivolgersi sempre a un team multidisciplinare per lesioni avanzate o non responsivi alle terapie.

Call to action: Se sei un operatore sanitario, scarica la checklist OSS e integra la valutazione Braden nel protocollo di reparto. Se sei caregiver o familiare, consulta il medico o l’infermiere se osservi segni di peggioramento.

FAQ rapide

Bibliografia e riferimenti

EPUAP/NPIAP/PPPIA Best Practice Guidelines; NICE Guideline on Pressure ulcers; linee guida cliniche regionali italiane; review e linee guida recenti (elenco completo disponibile su richiesta).